Ośrodek Pomocy Społecznej w Goleniowie
ul. Pocztowa 13, 72-100 Goleniów
tel: (91) 460 14 72
Naszą misją jest być bliżej ludzi,
wspierać ich w integracji i aktywizacji
Przejdź do BIP

Wnioski

Świadczenia rodzinne

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego
  3. Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (dz. U. Z 2012 r. Poz. 361, z późn. zm.)
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego
  7. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
  8. Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania

Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka:

  1. Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka
  3. Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającemu opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
  6. Oświadczenie składane w celu ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych/wychowawczych (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw UE, EOG i Szwajcarii)
  7. Oświadczenie o nie wypłaconej zapomodze przez inną instytucję
  8. Zaświadczenie potwierdzające pozostawanie kobiety pod opieką medyczną nie później niż od 10 tygodnia ciąży do porodu, uprawniającą do dodatku z tytułu urodzenia dziecka

Świadczenia pielęgnacyjne:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego
  2. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym
  3. Oświadczenie składane w celu ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych/wychowawczych (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw UE, EOG i Szwajcarii)

Specjalny zasiłek opiekuńczy:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
  2. Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
  3. Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającemu opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
  4. Oświadczenie wnioskodawcy o wysokości jego składek na ubezpieczenie zdrowotne albo składek członka rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy - oświadczenie dotyczy tylko osób, które mają opłacone składki zdrowotne od dochodów z tytułu emerytury lub renty w KRUS.
  5. Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
  6. Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym

Zasiłek pielęgnacyjny:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
  2. Oświadczenie składane w celu ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych/wychowawczych (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw UE, EOG i Szwajcarii)

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego:

  1. Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego
  2. Oświadczenie składane w celu ustalenia ustawodawstwa państwa właściwego do wypłaty świadczeń rodzinnych/wychowawczych (w przypadku przemieszczania się członków rodziny w granicach państw UE, EOG i Szwajcarii)

Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna (jako świadczenie będące realizacją wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 5 grudnia 2013 r. sygn. akt TK akt K27/13):

  1. Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna
Ośrodek Pomocy Społecznej w Goleniowie • ul. Pocztowa 13, 72-100 Goleniów • tel: 91 460 14 72 • ops@goleniow.pl